Диссертационная научная работа доктора Хелены Пуонти

16:43 21 Январь
0 Comments

диссертацияЭффективность микрохирургической репарации нервных волокон для восстановления сенсорной функции после реконструкции груди.
Хелена Пуонти
Университетский госпиталь Хельсинки, 
27.01.2017
Диссертация

Красивая и симметричная грудь, выглядящая максимально естественно, у пациенток после мастэктомии может быть реконструирована с помощью пересадки свободного лоскута с передней брюшной стенки.  Недостатком такой реконструкции груди является недостаточная кожная чувствительность, даже в немногочисленных случаях, когда происходит спонтанная ре-иннервация за счет окружающих тканей.

Целью данной работы стал поиск и дальнейшее развитие метода, который бы позволил иссекать и соединять нервные волокна свободного лоскута с передней брюшной стенки и грудной клетки с целью восстановления чувствительности в реконструированной груди у пациенток после лечения рака молочной железы. Первой задачей было определить, какие нервные волокна грудной клетки и свободного лоскута с передней брюшной клетки при соединении смогут обеспечить наилучшее восстановление чувствительности в реконструированной груди. Второй задачей было выяснить, будет ли пересечение нервных волокон при выделении свободного лоскута создавать дополнительные осложнения со стороны передней брюшной стенки. Третьей задачей стало развитие наиболее эффективной методики нейроррафии (прим.нейррорафия -соединения нервных волокон) двух нервных волокон. И четвертая задача заключалась в достижении и оценке результативности метода восстановления чувствительности, который явился основной целью данного исследования.
В данном исследовании было выполнено 96 реконструкций груди с помощью свободного мышцесберегающего поперечно-прямого мышечно-кожного лоскута (ms-TRAM flap). Все реконструкции выполнялись на базе Центрального госпиталя Савонлинны в промежутке с 2001 по 2003 год. У 44 пациенток была выполнена двусторонняя нейроррафия с помощью предлагаемой инновационной методики.  У 32 пациенток была выполнена односторонняя нейроррафия. У 20 пациенток выполнена реконструкция путем пересадки свободного лоскута без ре-иннервации, они составили контрольную группу. Сравнение степени восстановления чувствительности проводили с контралатеральными грудными железами 38 пациенток, а также 20 женщин участвовали в качестве волонтеров в тестировании кожной чувствительности здоровой передней брюшной стенки. Кожная чувствительность реконструированной груди оценивалась спустя 2 года после хирургической операции. В дополнение, в промежутке между 2006 и 2013 годами, проводилось тестирование кожной чувствительности у пациенток с мастэктомией до реконструктивной хирургии. Кожная чувствительность здоровой груди, передней брюшной стенки и реконструированной груди тестировались также через год после реконструктивной операции. Сенсорное тестирование включало клиническое обследование, количественные сенсорные тесты (QST), исследование биоптатов кожи, а также нейрофизиологические соматосенсорные вызванные потенциалы (SEP). Кроме того, проводилось анкетирование пациенток на предмет субъективной оценки восстановления чувствительности.

Обе методики нейроррафии обеспечивают в реконструированной груди лучшую чувствительность по сравнению с отсутствием нейроррафии, а двусторонняя нейроррафия дает восстановление сенсорной функции в большей степени, чем иннервация с односторонней нейроррафией.  Все волокна чувствительной иннервации на грудной клетке могут быть использованы для соединения с волокнами трансплантируемого свободного лоскута с передней брюшной стенки (ms-TRAM лоскут) для восстановления в нем кожной чувствительности. Никаких серьезных осложнений на передней брюшной стенке со стороны, откуда брался донорский лоскут, не возникало при обеих методиках нейроррафии.  Соединение нервных волокон не вызывало болевого синдрома, а увеличение времени операции было несущественным.

Функция крупных миелиновых нервных волокон (а именно ощущение вибрации и тактильная чувствительность) восстанавливалась наилучшим образом. Хуже всего восстанавливаются сенсорные функции в небольших безмиелиновых нервных волокнах (термальная чувствительность и ощущение прикосновения острым/тупым предметом). В результате лечения рака молочной железы, после проведенной мастэктомии, кожная чувствительность уже снижалась еще до выполнения реконструктивной операции.

Все методы оценки кожной чувствительности, использованные в данном исследовании, могли определить поврежденное нервное волокно и измерить регенерацию нервного волокна, за исключением определения плотности эпидермальных нервных волокон (ENFD), которое не позволяло идентифицировать нервную регенерацию при сравнении иннервированной и не-иннервированной реконструированной груди. В дополнение нейрофизиологические соматосенсорные вызванные потенциалы (SEP) оказался малочувствительным методом для определения повреждений нервных волокон, но вполне достаточным для дальнейшего исследования их восстановления.  Количественные сенсорные тесты (QST) и клинический тест по определению острого/тупого прикосновения были наиболее чувствительными методам определения поражения сенсорной функции и нервной регенерации.

Основываясь на проведенном исследовании, двусторонняя нероррафия при реконструкции груди с помощью ms-TRAM свободного лоскута может быть рекомендована для применения в клинической практике.